| ДИАРАКУРС
СД ТИПА 2: ВЫБИРАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ ПУТЬ!
Результаты новых исследований и их значимость для клинической
практики в лечении СД типа 2 оказались в фокусе внимания симпозиума,
проведенного в рамках Всероссийского конгресса эндокринологов компанией
"Сервье". Эта тема неизменно вызывает большой интерес
у практических врачей - ведь чтобы выбирать для своих пациентов
оптимальный путь терапии такого прогрессирующего заболевания, как
диабет типа 2, нужно учитывать все, что является сегодня определяющим
для долговременного успеха. Нужно также разбираться в современных
научных подходах к патогенезу второго типа, и здесь сразу встает
вопрос: всё ли мы знаем о том, что кажется известным?
Именно так сформулировала на симпозиуме тему своего выступления,
посвященного секреции инсулина, профессор М.В.Шестакова, директор
Института диабета ЭНЦ РАМН. И ответ ее однозначен: нет, мы знаем
не всё.
ИНТЕРЕС К СЕКРЕЦИИ ИНСУЛИНА
Известно, что в основе возникновения СД типа 2 лежат два процесса:
это сниженная чувствительность периферических тканей к инсулину
(инсулинорезистентность — ИР) и нарушение секреции инсулина, зависящее,
в свою очередь, от снижения функции бета-клеток поджелудочной железы
и уменьшения массы бета-клеток. Какие же остаются вопросы? По сути
дела два кардинальных:
- что первично в развитии СД типа 2 — дефект секреции инсулина или
инсулинорезистентность?
- в чем ведущая причина этого дефекта — в снижении массы бета-клеток
или недостаточности их функции?
В отношении первого вопроса. Есть версия, что инсулинорезистентность
предшествует развитию второго типа. Было проведено много исследований
по частоте выявления ИР при различных состояниях. И обнаружено:
она присутствует даже и у абсолютно здоровых людей (у каждого десятого),
у людей с ожирением — это уже 40%, с гипертонией или с гиперурикемией
— 60%, с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) — 66%, с СД типа
2 — 85% (то есть 15% таких пациентов остаются чувствительны к инсулину).
Версия вторая: нарушение секреции инсулина предшествует развитию
диабета. Об этом свидетельствует, например, выявление сниженной
первой фазы секреции инсулина у здоровых родственников первой линии
родства по отношению к больным СД типа 2. И версия третья — оба
вышеназванных процесса происходят одновременно. Она, по мнению докладчика,
и является наиболее оправданной.
Проводимое в течение 5 лет исследование IRAS ставило целью изучить
функцию бета- клеток в группах здоровых лиц, людей с НТГ и больных
СД типа 2. И оказалось, что с течением времени чувствительность
к инсулину снижалась во всех исследуемых группах, причем в третьей
группе тяжесть СД нарастала.
В норме бета-клетки быстро адаптируются к ИР на уровне печени или
периферических тканей, повышая секрецию инсулина и предотвращая
развитие гипергликемии натощак. При СД-2 гипергликемия натощак возникает
в случае недостаточной функции бета-клеток в плане производства
и секреции инсулина, необходимого для преодоления ИР. Вне всякого
сомнения, эти факторы тесно связаны друг с другом, хотя абсолютно
ясно, что без нарушенной секреции инсулина не может развиваться
гипергликемия, и, таким образом, именно бета-клетки и их функция
являются "сердцем" данной проблемы.
Поэтому ХХI век, как подчеркнула профессор Шестакова, — эра возрождения
интереса к проблеме секреции инсулина. В 2000 году компания "Сервье"
основала специальный проект, создав Международную группу по изучению
инсулиносекреции (IGIS). В ее задачи входит детальное и всестороннее
рассмотрение вопросов, связанных с секрецией инсулина в норме и
при сахарном диабете. Это, действительно, весьма сложный пласт медицинской
науки и практики, требующий высокого уровня исследований. А два
года назад и в нашей стране была образована Национальная группа
по изучению секреции инсулина.
ДОКАЗАННЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
Тема следующего сообщения на симпозиуме, сделанного профессором
А.М.Мкртумяном, как раз вытекает из всего вышесказанного: защита
функции бета-клеток — краеугольный камень терапии СД типа 2.Итак,
вернемся к масштабному международному исследованию UKPDS; хотя его
выводы сделаны относительно давно, в конце прошлого столетия, но
до сих пор продолжают анализироваться полученные данные.
Как известно, в начале сахароснижающей терапии у пациента с СД типа
2 — независимо от того, какой группы препараты используются, — наблюдается
высокая эффективность. Но со временем она снижается, и тогда врач
переводит своего больного на другой препарат. А может, все дело
в прогрессирующем снижении функции бета-клеток?
Возьмем препараты сульфонилмочевины. Можно ли сказать, что они пережили
свой закат?! Разумеется, нет, поскольку именно эта группа препаратов
составляет патофизиологическую основу терапии СД типа 2 с самого
начала. Посмотрим, как выглядела сульфонилмочевина в исследовании
UKPDS.
Ставилось две цели:
- оценить эффективность интенсифицированного лечения (сульфонилмочевина,
метформин и инсулин) у пациентов с СД типа 2 в сравнении с обычной
терапией (диета и физическая активность) на протяжении 6 лет наблюдения;
- определить частоту развития осложнений в зависимости от вида терапии.
В итоге оказалось, что интенсивная терапия наиболее эффективна в
улучшении гликемического контроля по сравнению только с одной диетой,
а наиболее защищена функция бета-клеток у пациентов, принимавших
сульфонилмочевину, и менее — на метформине и на обычной терапии.
В плане снижения риска сосудистых осложнений наблюдалось почти 4
тысячи пациентов с впервые выявленным СД типа 2. Через 10 лет гликированный
гемоглобин был ниже в среднем на 1% у больных на интенсифицированной
терапии по сравнению со стандартной терапией, также у них реже на
12% наблюдались микрососудистые осложнения, инфаркт и инсульт. Что
касается группы участников на сульфонилмочевине, то у них не было
отмечено увеличения сердечно-сосудистого риска.
Когда монотерапия при втором типе не приводит к достоверному улучшению
гликемического контроля, далее безотлагательно должна следовать
комбинация пероральных препаратов и затем — добавление инсулинотерапии.
Этот вывод, сделанный в ходе исследования UKPDS, подтвержден убедительными
данными. Через 9 лет в среднем лишь каждый пятый пациент на монотерапии
сохраняет целевой уровень контроля гликемии. Причем число таких
пациентов на сульфонилмочевине (24%) превосходит число больных,
принимавших метформин (18%).
Очень интересный момент, попавший в поле зрения UKPDS: комбинация
с инсулином через 6 лет терапии сульфонилмочевиной у пациентов со
вторым типом (кстати, на 6-летнем этапе инсулин требуется 53% таких
пациентов). Сравнивались две группы — переведенные только на монотерапию
инсулином и те, кому инсулин добавлялся к сульфонилмочевине. Так
вот, в первой группе показатель HbA1c cоставил 7,1%, а во второй
группе — 6,6%, причем в ней фиксировалось меньшее количество гипогликемий.
Отсюда следует: важно не отменять сульфонилмочевину, а подключать
инсулин к таблеткам.
Единственным препаратом с доказанным эффектом восстановления физиологической
секреции инсулина среди производных сульфонилмочевины является Диабетон
МВ (гликлазид модифицированного высвобождения). Многочисленными
исследованиями доказано, что Диабетон МВ восстанавливает нарушенную
первую фазу секреции инсулина у больных СД типа 2, а это позволяет
успешно контролировать гликемию и в целом колебания гликемии в течение
суток приблизить к норме. Это достигается назначением Диабетона
МВ, фармакокинетика которого тесно адаптирована к циркадным (суточным)
колебаниям гликемии. Если учесть, что восстановлением ранней фазы
секреции мы упреждаем постпрандиальную гликемию (ее роль в развитии
сердечно-сосудистых осложнений доказана крупным исследованием DECODE!),
становится ясно, что Диабетон МВ достоверно снижает риск сердечно-сосудистых
осложнений, являющихся основной причиной смерти при СД типа 2.
Докладчик привел выводы, сделанные недавно японскими учеными в отношении
важнейших эффектов Диабетона МВ, — защиты функции бета-клеток (путем
снижения оксидативного стресса), длительного гликемического контроля,
благоприятного сердечно-сосудистого действия.
Сравнивая лечение Диабетоном МВ и глибенкламидом, японцы проанализировали,
когда у данных пациентов возникает необходимость подключения инсулина.
Оказалось, что период успешной пероральной терапии был достоверно
дольше у пациентов, получавших лечение Диабетоном МВ, чем у пациентов
на глибенкламиде. Обнаружено также, что средний уровень HbA1c достоверно
ниже в группе Диабетона МВ. То есть больным, принимающим Диабетон
МВ, реже и позже требуется назначение инсулинотерапии.
АЛГОРИТМ ТЕРАПИИ СД ТИПА 2
Конечно, важно, подчеркнула в своем выступлении доктор А.Г.Залевская
(Санкт-Петербург), знать и соблюдать требования к стандартам лечения:
- эти требования должны быть основаны на принципах доказательной
медицины;
- необходимо применение четких определений;
- лечебные процедуры должны быть сформулированы в виде алгоритмов;
- требуются методы оценки эффективности (от простого к сложному);
- наконец, лечение должно быть основано на эффективности и экономических
расчетах.
Но если бездумно следовать клиническим рекомендациям по ведению
пациента с СД типа 2, предостерегла докладчик, то можно ввергнуть
его в пучину бесполезных этапов: 3 года — диета, 3 года — один препарат,
затем — плюс другой… А время идет, в результате гликированный гемоглобин
у такого больного … почти 10%, реально нарастает риск сердечно-сосудистых
осложнений.
На что же потрачены те огромные деньги, которые выделяет государство
на лечение пациентов с диабетом, достигает ли оно цели? То есть
здесь во весь рост встает вопрос о своевременном назначении сахароснижающей
терапии и выборе оптимального средства с учетом индивидуальных особенностей
конкретного пациента, то есть о качестве контроля при монотерапии.
Можно привести такой пример. Даже в просвещенной и богатой Америке
у 90% пациентов с диабетом типа 2 уровень гликированного гемоглобина
… более 9% и лишь у 13% — нормальный уровень артериального давления.
Понятно, что самоконтроль дает очень много для достижения целевых
значений лечения. Но кто ведет здоровый образ жизни, следит за своим
весом и питанием, помнит о том, что избыточная масса тела — один
из мощных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений при диабете?
Согласно алгоритму оценки степени риска сердечно-сосудистых заболеваний,
выработанному в США, всех людей подразделяют на три группы риска:
- группа высокого риска (>20% за 10 лет) — это лица с клиническими
проявлениями ишемической болезни сердца (ИБС);
- группа среднего риска (от 10 до 20% за 10 лет) — лица, у которых
есть два и более факторов риска;
- группа низкого риска (<10% за 10 лет) — лица, у которых нет
факторов риска или их количество не превышает одного.
Так вот, больные СД всегда относятся к группе высокого риска сердечно-сосудистых
осложнений даже при отсутствии клинических проявлений ИБС. Если
обобщить данные клинических исследований по эффективности контроля
различных факторов риска в профилактике сосудистых осложнений, то
напрашивается вывод, что воздействие только на один из факторов
не может полностью предупредить поражение всего сосудистого русла
при СД.
Только при многофакторном подходе — соблюдении контроля гликемии,
АД и липидного обмена — можно ожидать предупреждения или замедления
микро- и макрососудистой патологии при СД.
А в заключение доктор Залевская напомнила поучительное высказывание
одного американского медика о том, что наша энергия, ответственность
и ресурсы должны быть направлены только на одно — сделать всех пациентов
здоровыми.
|
